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吉林省建立城鎮職工醫療保險制度總體規劃(2000年8月)

2016-12-02
點擊數:6825     作者:北華大學附屬醫院

根據《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號,以下簡稱《決定》)的要求,結合我省實際,制定本規劃。

一、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工醫療保險制度,即適應社會主義市場經濟的要求,根據我省財政、企業和個人的承受能力,建立保障城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工原則上都要參加基本醫療保險;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

全省建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則、目標、基本政策和改革模式等,由省人民政府制定。具體實施方案、統籌基金與個人帳戶的實現形式等,由市州、縣(市)人民政府根據當地情況確定。

二、實施范圍和主要政策

(一)實施范圍。全省城鎮所有用人單位,包括企業(國有及國有控股企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,原則上都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員,暫不參加基本醫療保險。

(二)統籌層次。基本醫療保險原則上以縣(市)為統籌單位(以下簡稱統籌地區)。設區的市在全市區范圍內(不包括所轄縣、市)實施統籌。隨著經濟發展,縣(市)統籌可逐步過渡到以市州為統籌單位。

鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工,要以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險,具體辦法由省勞動保障行政部門與有關部門地區和企業協商后確定。

駐長春市的省直機關、事業單位執行統籌地區的政策和標準,基本醫療保險實行省級單獨管理。

(三)籌資水平(繳費率)。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率原則上高于職工工資總額的6%,具體水平由統籌地區根據財政和用人單位的承受能力確定,確需高于6%的,經省勞動保障、財政部門審核后,報省人民政府審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。

(四)統籌基金和個人帳戶。要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區在保證統籌基金收支平衡的前提下,根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

要明確劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍,分別核算,不得互相擠占。個人帳戶主要支付本人門診醫療費用和小額醫療費用,也可用于統籌基金支付中的個人負擔部分。統籌基金主要支付住院或大額醫療費用。對在門診就醫的慢性病和特定治療項目的醫療費用也可納入統籌基金的支付范圍,具體辦法由統籌地區根據本地的實際情況確定。

要合理確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右。最高支付限額(指一個年度內統籌基金所能支付給職工個人的醫療費用最高限額)原則上控制在當地職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費用,從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例,但應控制在10%-30%的幅度內,具體標準由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。超過最高支付限額的醫療費用,不得從統籌基金中支付,應通過建立醫療補助、企業補充醫療保險、醫療救助或商業醫療保險等途徑解決。

(五)有關人員的醫療待遇。離休干部、老紅軍不參加城鎮職工基本醫療保險,其醫療待遇不變,醫療費用按原基金渠道解決。支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上的革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,并按前3年實際支出的平均數核定給社會保險經辦機構,單獨列帳管理。醫療費支付不足部分,由同級人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員計入個人帳戶的金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧,從用人單位繳費中劃入。具體比例由個統籌地區自行確定。

在開展基本醫療保險制度改革的同時,要積極抓好工傷保險和生育保險制度改革。改革方案由省勞動保障行政部門研究制定。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策,具體辦法由省勞動保障和財政部門按照《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》(國辦發〔2000〕37號)的有關部門規定制定,報省政府批準后實施。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平,在參加基本醫療保險的基礎上,作為過渡措施,允許建立企業補充醫療保險,企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經同級財政部門核準后列入成本。國有企業下崗職工的基本醫療保險費,包括單位繳費和個人繳費,均由企業再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納,享受與統籌地區職工相同的基本醫療保險待遇。

三、基金的管理和監督

基本醫療保險基金納入財政專戶管理,專款管理,不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付,要堅持以收定支、收支平衡的原則,并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。要建立基本醫療保險統籌基金超支預警報告制度,當統籌基金出現超常支出時,社會保險經辦機構要認真分析原因,研究對策,并及時向同級勞動保障部門報告。社會保險經辦機構要建立和完善現代化基金管理手段,加快微機聯網建設,提高基本醫療保險基金的管理水平。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取,由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。職工本人因工作調動,個人帳戶應隨工作關系一并劃轉,繼續使用。

各地勞動保障和財政部門,要加強對基本醫療保險基金的監督管理。各地審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險基金的社會管理。

四、醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務范圍和標準。全省基本醫療保險服務的范圍、標準和醫療費用結算管理意見,遺跡基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和相應的管理辦法,由省勞動保障行政部門根據國家規定,會同有關部門部門制定。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。統籌地區勞動保障行政部門負責定點醫療機構和定點藥店的資格審查。社會保障經辦機構要根據中西醫并舉,基層、專科和綜合醫療機構兼顧,方便職工就醫的原則,負責確定定點機構和定點藥店,并同定點機構和定點藥店簽訂合同,明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時,要引進競爭機制,職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關規定的定點機構和定點藥店,要取消定點資格。統籌地區要根據當地實際和基本醫療保險基金支出管理的需要,本著合理控制費用、方便結算等原則,制定適合本地區的醫療費用結算辦法。各統籌地區亦可在基本醫療保險實施辦法的初期將機關、事業單位和企業單位的基本醫療保險基金單獨設帳,分別管理,各自平衡,不得互相擠占,待條件成熟后再統籌管理。

五、加快醫藥衛生體制改革

為了配合醫療保險制度改革,藥監、衛生部門要根據《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(中發〔1997〕3號)和《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見的通知》(國辦發〔2000〕16號)的有關要求,會同有關部門部門盡快制定全省醫藥衛生體制改革實施方案和有關政策。主要是建立醫藥分開核算、分別管理的制度,形成醫療服務和藥品流通的競爭機智,合理控制醫藥費用增長;加強醫藥機構和藥店的內部管理,規范醫藥服務行為,減員增效,降低醫療成本;理順醫療服務價格,在實行醫藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上,合理提高醫療技術勞務價格;加強業務技術培訓和職業道德教育,提高醫藥人員的素質和服務質量;按照市州制定的區域衛生規劃,合理調整醫療機構布局、優化醫療衛生資源配置,積極發展社區衛生服務。

六、實施步驟

根據國務院《決定》精神和我省的《總體規劃》,今年年底前要基本建立城鎮職工基本醫療保險制度,全面推進醫藥衛生體制改革。按國家要求,確定吉林市為建立城鎮職工基本醫療保險制度國家重點聯系城市;農安縣、舒蘭市、敦化市、伊通縣、大安市、集安市、撫松縣、東豐縣、前郭縣為省重點聯系縣(市)。各統籌地區要按照國務院《決定》精神和我省《總體規劃》要求,組織人員開展調研測算和分析論證工作,力爭盡快啟動。各市州和被確定為省重點聯系縣(市)的實施方案,報省人民政府批準后執行;其他縣(市)的實施方案,經所在市、州人民政府批準,報省人民政府備案。

七、組織領導

醫療保險制度改革政策性強,涉及廣大職工的切身利益,關系到改革、發展、穩定的大局,各級人民政府必須切實加強領導。

各地要認真學習和深刻領會國務院《決定》精神和我省《總體規劃》要求,統一思想,提高認識,堅定搞好這項改革工作的信心和決心。要把建立基本醫療保險制度工作列入重要議事日程,態度要積極,工作要穩妥。要認真做好宣傳解釋工作,使廣大職工和社會各方面正確理解醫療保險制度改革的重要意義和基本政策,積極支持和參與這項改革。

要繼續貫徹中編辦《關于省級政府勞動和社會保障以及藥品監督管理工作機構有關問題的通知》(中編辦〔1998〕8號)和《對勞動和社會保障部關于對理順地方醫療保險管理體制有關問題的請示的函》(中編辦函〔1999〕98號)的有關規定,盡快理順基本醫療保險工作管理體制,在今年8月底前統一歸口到勞動保障部門管理。

各級勞動保障部門負責建立城鎮職工醫療保險制度工作的具體組織形式實施、指導和檢查。要及時研究解決工作中出現的問題。各級財政、衛生、藥監、體改、計劃、經貿、物價、審計等部門和社會保險經辦機構、工會組織要積極參與,密切配合,確保全省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行。

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